El proyecto de desarrollo del Hospital de Clínicas en Uruguay
Durante el año 2014 la Facultad de Medicina creó la Comisión Líneas Estratégicas, del trabajo de la misma surgieron lineamientos para una profunda transformación del Hospital de Clínicas. Estos cambios implican una nueva definición de la Misión y Visión del hospital, una orientación clara en el modelo de atención del hospital universitario, y un estudio en el modo de gobierno y dirección que trajo como consecuencia la aprobación de una nueva ordenanza para el Hospital.A su vez se propone una remodelación y mejora de la planta física, la cual se encuentra gravemente deteriorada en muchas áreas del edificio. El proyecto de remodelación edilicia que surgió de esta comisión y que fue presentado en el CDC de la Universidad el 9 de junio, implica una obra de largo aliento y tiene un costo total que ronda los U$S 100.000.000 (cien millones de dólares),
Cuando la Universidad votó su pedido presupuestal, incluyó un rubro de $ 479.460.000 (479 millones de pesos) para retribuciones, gastos e inversiones en equipamiento y en cuanto a la reforma edilicia decidió pedir un monto correspondiente a las obras que se pudiesen realizar en un periodo que son solo una parte del total del plan de remodelación. Para esto se pidió $ 313.000.000 (313 millones de pesos) para obras de ejecución inmediata de la planta edilicia. Es decir, de los U$S 100 millones se pidieron cerca de U$S 11 millones para el periodo 2015-2019.
La respuesta del gobierno
El gobierno decidió otorgarle al Hospital sólo $ 110.000.000 (110 millones de pesos) para los gastos de funcionamiento, es decir un 23% de lo que se pidió, y a su vez decide no dar recursos para el rubro obras, o sea, se otorga cero peso para la remodelación del hospital.
Sin embargo el gobierno y en particular el propio Presidente de la República declaran públicamente que en este periodo el Hospital de Clínicas será remodelado. Tabaré Vázquez hace una discurso donde asegura una inversión en diversas áreas del estado de 12 mil millones de dólares en infraestructura, donde el 40% de esa inversión será a través de la ley de Participación Público-Privada (PPP) .
La versión moderna de la privatización – la PPP – fue inventada en Inglaterrra en los años 1980 por el gobierno de Margaret Thatcher. La introducción de reglas fiscales neoliberales redujo el gasto público, pero el gobierno quería poder invertir infraestructura pública, este mecanismo se volvió entonces en la solución política a las medidas de austeridad.
En nuestro país la Ley 18.876, aprobada en 2011, permite que un privado financie, construya o gestione algún elemento del servicio público (p.ej infraestructura), y luego recupera la inversión mediante el pago de un canon (cuota) según sea especificado en el contrato (que podrá variar en función de determinada paramétrica) o mediante la privatización de algún área de la administración pública, o una combinación de las anteriores. La Ley prevé contratos de largo plazo (hasta 35 años).
En todos los casos los fondos con que finalmente se termina financiando el emprendimiento salen del Estado. En el caso del canon puede salir directo desde el dinero del gobierno central, o en el caso del HC donde se privatizaría un servicio como la limpieza, el mantenimiento, etc, el dinero provendría del propio presupuesto universitario.
El gasto total de dinero público termina siendo mayor que el capital original de la inversión y sus intereses, y es allí donde reside el negocio lucrativo que atrae al capital privado hacia este tipo de obras. Si bien a los donantes les gusta afirmar que las PPPs son una forma de recaudar financiación privada para respaldar proyectos públicos, los mayores flujos se producen exactamente al revés. Las empresas privadas y los fondos de capital privados utilizan una pequeña cantidad de su propio capital como fondos, y consiguen recaudar una inversión de capital adicional de los donantes públicos internacionales, así como contraer una deuda que está garantizada por el sector público, o incluso proporcionada directamente por el sector público en forma de préstamo. En nuestro país, una posible fuente de financiación son los Administradores de Fondos de Ahorro Previsional (AFAP).
En este tipo de asociaciones intervienen distintos grupos económicos, desde la empresa que se encarga del proyecto en un inicio (p. ej Globe Salud, que luego puede venderlo a otra compañía una vez aprobado), hasta los que aportan el capital inicial (nacionales o extranjeros), la compañía de seguros que absorbe riesgos del negocio, las empresas constructoras y hasta las empresas que realizarían las operaciones diarias (mantenimiento, limpieza, gestión, etc.). Las propias consultorías (p. ej CPA Ferrere, Deloitte, PWC) obtienen beneficios de la labor jurídica y de asesoramiento que se deriva de los complejos procesos contractuales con las PPP. Vemos entonces que cada uno de estos actores recibe una tajada que proviene del presupuesto nacional o de los propios usuarios. Es por ello que estas iniciativas son fuertemente promovidas por los organismos multilaterales de crédito (FMI, Banco Mundial, BID) a través de la introducción de legislación en los distintos países, el marketing y el lobby, y mediante la creación unidades de promoción y gestión de las PPP dentro de la propia administración pública. Estos mecanismos son también promovidos en los tratados secretos TISA, TTP y TTIP a impulso de las grandes multinacionales.
El motivo por el que el gobierno opta seguir este camino, responde a cómo se orienta la política económica, que se basa en fomentar la inversión privada y en reducir “el costo del estado”. En términos formales responde a una particular forma de contabilizar las inversiones públicas, resultante de un viejo acuerdo con el FMI en los años 80 (y que Uruguay no está obligado a mantener) y que indica calcular todo el gasto de una inversión a lo largo de un periodo de gobierno, poniendo todo el gasto en el primer año de ejercicio, lo cual implica que en ese primer año la cuenta dá que se tiene un déficit fiscal grande, a pesar que el gasto real se haga a lo largo de varios años. Y a su vez el gobierno se impone como objetivo bajar el déficit fiscal, por lo que busca reducir los gastos en ese año inicial. El gobierno usa entonces las PPP como un estratagema contable, una manera de sortear las propias restricciones del gobierno (impuestas desde el extranjero por las calificadoras de riesgo) sobre el endeudamiento público – y esto ha sido reconocido oficialmente – de forma de mantener el grado inversor que asegure la llegada de Inversión Extranjera Directa a nuestro país.
Hay que tener presente que estos lineamientos del FMI tenían como objetivo liberalizar las economías y privatizar las empresas estatales. Hoy el gobierno nacional continúa tomando las decisiones con esa regla y la solución parece estar en variadas formas de incentivar al sector privado, en particular la Participación Pública Privada (PPP), asociación que no sólo privatiza la inversión, sino también el funcionamiento.
A su vez hoy el gobierno chantajea a la Universidad, le exige a la misma que se pronuncie sobre el uso de la ley de PPP para el Hospital de Clínicas pero sin definir previamente cuál sería el proyecto edilicio a llevar a cabo: le pide a la Universidad un cheque en blanco para arreglar luego con la empresa privada.
Partiendo de que ya no fue incluido en el presupuesto nacional de este periodo el dinero necesario para la reforma del Hospital (al menos hasta el año 2017), la Universidad puede explorar otras alternativas para financiar la obra.
Dentro de ellas existe la opción de crear un fideicomiso, que si bien requiere de estudio y es un mecanismo financieramente complejo, el concepto es que el ente público (en este caso la Udelar) compromete un bien o ingreso futuro y obtiene un crédito (de montos elevados como los que en este caso se requiere) para la obra. Esto es un camino siempre y cuando sea la Universidad misma la que administre de donde surgirán esos fondos, y no se comprometa la gestión de ninguna parte del Hospital ni se vulnere la autonomía universitaria. Más allá de las posibilidades de avance que tendría este mecanismo, su viabilidad se ve resentida sin partidas específicas del gobierno nacional.
Entre opciones que han aparecido como ejemplos de ingresos que la Universidad podría establecer como contrapartida para un fideicomiso se mencionan los que se obtienen por la venta de servicio de salud (como los IMAE), o lo que ingresa por el cobro del adicional del Fondo de Solidaridad. En ambos casos estamos hablando de ingresos que hoy son parte de lo que se denomina extrapresupuesto de la Udelar y que se utilizan cotidianamente, por lo que utilizarlos para esto implicaría resentir funcionamiento o planes de obras que hoy tiene la institución; es decir, al no haber recibido dinero en la ley de presupuesto, estas alternativas implican que sea la Universidad la que se haga cargo de la inversión.
Problemas de fondo
Lo anterior nos lleva al problema de fondo: el Hospital de Clínicas no recibe dinero acorde a la asistencia que realiza. Esta situación de retaceo de su presupuesto por parte del poder político se da desde el comienzo de la vida del Hospital, siendo atacada desde siempre su autonomía y negándole los recursos que necesitaba para su correcto funcionamiento.
La situación se vio agravada cuando se creó el actual Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) y se dejó al Hospital de Clínicas por fuera del mismo. En esto debemos ser claros, cuando decimos por fuera nos referimos a que la ley no lo incluyó, y a que el esquema financiero que sustenta al SNIS no lo tiene en cuenta, es decir que el Clínicas no recibe dinero como prestador de salud, y es sostenido a través del presupuesto universitario. Sin embargo en los hechos el Hospital de Clínicas es un pilar fundamental del funcionamiento del sub-sector público del SNIS, atendiendo más de 150.000 usuarios por año, si el Hospital de Clínicas cierra súbitamente el sistema de ASSE colapsaría.
Es importante entonces el reclamo de fondo, el Hospital de Clínicas debe recibir presupuesto acorde a la asistencia sanitaria que realiza y al imprescindible rol que tiene por en la salud del país. El desconocimiento descarado de esta realidad y la ausencia de dinero acorde es la base del problema del Clínicas, tratándose de un política deliberada de hundir presupuestalmente al Hospital, llegando este a tener múltiples carencias y a no contar con los fondos suficientes para remodelarse para luego ofrecer como solución la vía de la asociación con capitales privados.
La orientación económica del gobierno ya no se observa solamente en los indicadores macroeconómicos, la extranjerización de los factores de producción, los niveles de dependencia, etc, sino que cada vez más tiene incidencia concreta en los asuntos cotidianos del pueblo: la salud y la educación pública son claros ejemplos de ello, y de nosotros depende su defensa.
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